Nel più diffuso e insuperabile modello di Sanità pubblica, che sintetizza in tre le sue aree di attività: 1. tutela della salute; 2. promozione della salute; 3. istituzione, organizzazione e gestione dei servizi sanitari (Griffiths S, Jewell T, Donnelly P. Public Health in practice: the three domains of public health. Public Health 2005; 119: 907-13), le attività della terza area devono essere strumentali per la realizzazione delle prime due. Di fatto, la tutela della salute (nei suoi settori di potenziamento, conservazione e recupero della salute) e la promozione della salute (con il suo tendenziale perseguimento del benessere), rimangono le sole finalità che giustificano, ontologicamente, l’esistenza della Sanità pubblica. Tutti coloro che avevano interesse a realizzare tutela e promozione della salute collettiva si sono adoperati per l’istituzione di servizi sanitari, che con l’aumentare del numero degli elementi costitutivi sono diventati veri sistemi (sistema di servizi sanitari)[efn_note]Si parla di sistema, prendendo a modello il corpo umano, quando più parti o sottosistemi (cellule, tessuti, organi, apparati) sono in relazione funzionale ed interagiscono tra loro, formando un tutt’uno in cui ogni parte fornisce un proprio contributo per una finalità comune (o un obiettivo identificativo). Questo principio applicato alla sanità è ottimamente descritto dalla Legge 833/78: «Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. L’attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini». Questa definizione avvalora il modello tripartito della Sanità pubblica.[/efn_note]. La storia della Sanità pubblica (Giorgio Cosmacini. Storia della medicina e della sanità in Italia. Dalla peste nera ai giorni nostri. Laterza ed. Bari, 2016) è ricca di protagonisti che, per raggiungere la tutela e la promozione della salute collettiva, hanno contribuito a sollecitare e sostenere la istituzione di idonei servizi sanitari[efn_note]Per rafforzare questo concetto è opportuno ribadire la differenza semantica di origine latina tra salute (salus) e sanità (sanitas), con la quale si intende proprio l’insieme delle regole e delle risorse umane, strutturali e tecnologiche dedicate alla tutela della salute. Per chiarezza non si può condividere l’attuale moda di sostituire il termine di “Sanità pubblica” con “Salute pubblica”.[/efn_note]. É praticamente impossibile citare tutti i protagonisti, cultori della Sanità pubblica, che hanno ritenuto e potuto svolgere questa missione in quanto, accanto ai più noti che hanno legato il loro nome a riforme a livello nazionale (Pagliani, Giovanardi, Seppilli ecc.), ci sono i numerosissimi che a livello locale organizzano e gestiscono i servizi sanitari con l’aspirazione di perseguire la tutela e la promozione della salute collettiva. Anzi l’attuale ordinamento, che prevede regionalizzazione ed aziendalizzazione dei servizi sanitari, favorisce questo compito a condizione di conoscere e condividere i principi ispiratori.

Alla luce dello sviluppo nel tempo delle conoscenze scientifiche, non solo mediche, è stata a suo tempo proposta dall’Organizzazione mondiale della Sanità l’Assistenza sanitaria primaria (ASP), una articolata strategia per perseguire, con validità mondiale, le due strade, tra loro collegate, indicate dalla Sanità pubblica: la prima in una direzione molto ampia che punta al benessere sociale (promozione della salute); la seconda in una direzione più ristretta che punta alla qualità di vita (tutela della salute).

Questa asserzione sulla genesi della ASP è rilevante perchè chiarisce il suo stretto rapporto “filiale” con la Sanità pubblica. Allorquando nel 1978, nella Conferenza internazionale sull’assistenza sanitaria primaria di Alma Ata, fu sottoscritta e divulgata la omonima Dichiarazione[efn_note]WHO. Declaration of Alma Ata: International Conference on Primary Health Care, Alma Ata, USSR, 6–12 September 1978 (http://www.who.int/ publications/almaata_declaration_en.pdf).[/efn_note] (non a caso lo stesso anno della Istituzione del Servizio sanitario nazionale), non furono enunciati altro che i principi propri della Sanità pubblica e cioè: a) la salute come fondamentale diritto umano (con la celebre definizione di “completo benessere fisico, mentale e sociale e non solo assenza di malattia o infermità”); b) la tutela della salute da conseguire con la copertura universale da parte di idonei servizi sanitari (in primis l’assistenza primaria o meglio di base[efn_note]Dalla Dichiarazione di Alma Ata: L’assistenza sanitaria primaria è costituita da quelle forme essenziali di assistenza sanitaria che sono basate su tecnologie e metodi pratici, scientificamente validi e socialmente accettabili, che sono rese accessibili a tutti gli individui e alle famiglie nella comunità grazie alla loro piena partecipazione. Sono realizzate a un costo che la comunità e la nazione possono sostenere in ogni fase del proprio sviluppo in uno spirito di autonomia e di autodeterminazione L’assistenza sanitaria primaria è una parte integrante sia del sistema sanitario di un paese, del quale rappresenta la funzione centrale e il punto principale, sia del completo sviluppo sociale ed economico della comunità Essa rappresenta la prima occasione di contatto degli individui, della famiglia e della comunità con il sistema sanitario nazionale, portando l’assistenza sanitaria il più vicino possibile ai luoghi di vita e di lavoro, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di assistenza sanitaria.[/efn_note]); c) la promozione della salute, o meglio del benessere, attraverso lo sviluppo economico e sociale della popolazione. La Dichiarazione di Alma-Ata fu un evento rivoluzionario riuscendo ad unificare i rappresentanti politici e tecnici di 134 paesi nel comune proposito di condividere i valori essenziali di giustizia sociale, il diritto a una salute migliore per tutti, il sostegno alla partecipazione e la difesa della solidarietà. E raggiunsero anche l’accordo di adottare la ASP come prospettiva di riferimento per raggiungere “la salute per tutti” nell’anno 2000[efn_note]L’iniziale progetto è stato poi aggiornato nel maggio 1998 con quello “La salute per tutti nel 21°secolo” (Health21: Health for all in the 21st century) ridefinendo, alla luce di ciò che era stato conseguito e delle nuove sfide, i precedenti 38 obiettivi e individuando 21 obiettivi per il 21° secolo. «Il conseguimento della Salute per tutti dipende dall’impegno nei confronti della salute, considerata come un diritto umano fondamentale. Ciò implica rafforzare l’applicazione dell’etica e della scienza alla politica sanitaria, alla ricerca e all’erogazione dei servizi. Significa, inoltre, realizzare politiche e strategie orientate all’equità e basate su prove di efficacia che diano valore alla solidarietà e contengano una visione che tenga conto delle differenze di sesso» (Introduzione alla strategia della Salute per tutti nella Regione Europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Dichiarazione adottata nella 51ma Assemblea Mondiale della Sanità, maggio 1998)[/efn_note], un programma di ampio respiro che si spinge a completare la riduzione delle ingiustizie sociali e delle disuguaglianze di salute.

I valori espressi ad Alma-Ata, da molti considerati allora principi etici radicali, suggeriti dai cultori ed esperti di sanità pubblica, sono divenuti col tempo aspettative sociali largamente diffuse tra le popolazioni: la risposta deve giungere da sistemi sanitari orientati ad assicurare l’equità e soddisfare la crescente domanda di assistenza centrata sulla persona. Per tale motivo l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha sentito il bisogno di ribadire, nel 2008, la necessità di rianimare e rilanciare la ASP, “ora più che mai” (The World Health Report 2008: Primary Health Care, Now More Than Ever. Geneva: WHO, 2008). 

In occasione poi della celebrazione dei 40 anni della Dichiarazione di Alma Ata è stata organizzata una nuova Conferenza internazionale ad Astana che si concludeva: «Noi, capi di Stato e di governo,… riaffermando gli impegni espressi nell’ambiziosa e visionaria Dichiarazione di Alma-Ata del 1978 e nell’Agenda 2030 per lo sviluppo sostenibile[efn_note]“Trasformare il nostro mondo. L’Agenda 2030 per lo sviluppo sostenibile” è il documento adottato dai Capi di Stato dei 193 Paesi membri dell’ONU in occasione del Summit sullo Sviluppo Sostenibile del 25-27 settembre 2015, che fissa gli impegni per lo sviluppo sostenibile da realizzare entro il 2030, individuando 17 Obiettivi (SDGs – Sustainable Development Goals) e 169 target o traguardi. Gli Obiettivi per lo Sviluppo fanno seguito ai risultati degli Obiettivi di Sviluppo del Millennio (Millennium Development Goals) che li hanno preceduti, e rappresentano obiettivi comuni su un insieme di questioni importanti per lo sviluppo: la lotta alla povertà, l’eliminazione della fame e il contrasto al cambiamento climatico, per citarne solo alcuni (https://www.unric.org/it/images/Agenda_2030_ITA.pdf).[/efn_note], nel perseguimento del programma “Salute per tutti”», avendo constatato il ritardo della sua realizzazione, riteniamo necessario predisporre una nuova Dichiarazione . Questo richiamo ai 21 obiettivi della “Salute per tutti nel 21° secolo” ed ai 17 obiettivi dell’“Agenda 2030 per lo sviluppo sostenibile” può essere tranquillamente ritenuto l’immenso territorio a disposizione dagli operatori della sanità pubblica per essere esplorato, conquistato e presidiato.    

Nei quattro decenni trascorsi dalla Dichiarazione[efn_note]WHO. Global Conference on Primary Health Care. From Alma-Ata towards universal health coverage and the Sustainable Development Goals. Astana, Kazakhstan, 25 and 26 October 2018 (https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration.pdf). L’obiettivo della Conferenza, fermo restando i principi finora affermati, è solo quello di rinnovare l’impegno politico degli Stati membri e delle organizzazioni umanitarie a realizzare universalmente l’ASP. Si è infatti constatato che restano ancora valide le parole di Halfdan Mahler, allora direttore generale della WHO, «La salute per tutti, rimane un sogno, e rimarrà tale finché il sogno sarà formulato in termini puramente tecnocratici: farmaci, infermieri, vaccini, ospedali, medici e apparecchiature. Se il sogno deve essere trasformato in realtà, le attuali strategie di assistenza sanitaria dovranno essere integralmente trasformate».[/efn_note] di Alma-Ata “l’ambiziosa e visionaria” proposta (nelle parole dei loro promotori) è stata oggetto di “riflessione” e quindi sviluppata, interpretata, elaborata, perfezionata, trasformata (dai “mendicanti” secondo Hölderlin), producendo una quantità enorme di materiale cartaceo, senza essere mai completamente realizzata (secondo la legge 833/78 affidata “allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali”)[efn_note]«In questo ultimo quarantennio lo studio delle Istituzioni sanitarie – forme, organizzazione, assetti, attività, prodotti – è diventato sempre più difficile e complesso, un campo “mal definito, amorfo ed eterogeneo”, con confini aperti e in continuo movimento. Questa materia è diventata terreno di coltura per le più disparate dottrine (in primis delle scienze economiche, sociali, politiche, amministrative, giuridiche, organizzative), mentre la crescente specializzazione avvenuta in ogni materia (scientifica e umanistica) ha dato luogo ad un aumento di frammentazione in discipline, spesso ben organizzate e creative, notevolmente alimentato da scambi culturali attraverso un processo di fertilizzazione incrociata» (Editoriale. Assistenza sanitaria e Sanità pubblica: un mondo da svelare. Ig. Sanità Pubbl. 2018; 74: 307-314).[/efn_note]. 

Come in quasi tutti i paesi europei, anche in Italia l’ASP ha avuto una vita travagliata in quanto, dopo l’iniziale attenzione al momento della istituzione del Servizio sanitario nazionale, è stata emarginata dagli aggiustamenti strutturali e dalle riforme settoriali degli anni ’90. In particolare sono stati trascurati i tre principali pilastri che la sostengono: il rafforzamento del ruolo (empowerment) degli individui e delle comunità; le politiche e azioni multisettoriali; e la fornitura integrata di cure primarie di qualità e servizi di sanità pubblica[efn_note]«L’assistenza sanitaria primaria come praticata in Europa è l’argomento della pubblicazione di Kringos e coll, frutto dello studio PHAMEU (Primary Health Care Activity Monitor for Europe) effettuato dal 2007 al 2010 (D.S. Kringos, W.G.W. Boerma, A. Hutchinson, R.B. Saltman. Building primary care in a changing Europe. European Observatory on Health Systems and Policies. Observatory Studies Series n° 38. World Health Organization 2015). «Il rapporto di Kringos e coll. non fa che constatare come nella maggior parte dei paesi europei il coordinamento tra attività di assistenza primaria e di sanità pubblica è inesistente o poco sviluppato, e che questo coordinamento, come quello tra il settore sanitario e il settore dei servizi sociali, deve in futuro entrare a far parte di ogni programma di innovazione dell’assistenza primaria» (Editoriale. Due nuove pubblicazioni dell’Ufficio regionale europeo dell’Organizzazione mondiale della sanità. Ig. Sanità Pubbl. 2015; 71: 131-137).[/efn_note]. Soltanto di recente, sotto la spinta delle esigenze assistenziali conseguenti al trend demografico ed epidemiologico e della sostenibilità economica, si dispone di una visione governativa esplicita, in quanto espressamente prevista in documenti politici, sul ruolo dell’ASP nel sistema sanitario .

In questo momento di attuazione dell’Accordo Stato-Regioni del 22 novembre 2012 in tema di assistenza[efn_note]Legge 8 novembre 2012, n. 189 Conversione in  legge, con modificazioni, del  decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute. (GU n. 263 del 10/11/2012 – Suppl. Ordinario n. 201). L’art. 1 – Riordino dell’assistenza territoriale e mobilità del personale delle aziende  sanitarie – stabilisce che le regioni definiscono l’organizzazione dei servizi territoriali di  assistenza  primaria. Si tratta di un passaggio cruciale del riassetto del Servizio Sanitario Nazionale, che va letto e contestualizzato complessivamente, tenendo conto della riorganizzazione della rete ospedaliera, del Patto per la salute e del rinnovo della convenzione con la Medicina generale. In molte Regioni si sta procedendo a realizzare l’assistenza sanitaria territoriale con forme aggregative quali le UCCP (unità complesse di cure primarie) e le AFT (aggregazioni funzionali territoriali).[/efn_note] primaria, perché non prevedere una struttura ispirata al Cochrane Institute of Primary Care and Public Health che, partendo dalla visione integrata di Sanità pubblica e di Assistenza sanitaria primaria, affronta temi (ad es. infezioni comuni e antibiotico-resistenza; medicina comportamentale; attenzione ai primi anni di vita; luoghi salubri; invecchiamento sano), non tanto perchè nuovi ma perchè trattati in forma innovativa e collaborativa tra diverse discipline?[efn_note]Nell’Istituto di cure primarie e sanità pubblica di Cardiff lavorano una varietà di specialisti in medicina clinica, statistica, psicologia, sociologia e revisioni sistematiche, “difficili da riunire” per ricerche comuni alla salute delle persone e della popolazione (https://www.walesdeanery.org/specialty-training/academic-medicine/research-opportunities/research-cardiff-university/cochrane)[/efn_note]
Per concludere, uno dei più recenti tentativi di tracciare la storia della ASP e tentare una sintesi dell’immenso serbatoio conoscitivo che la riguarda è il nuovo volume di Jan De Maeseneer [efn_note]Jan De Maeseneer. Family Medicine and Primary Care. At the crossroads of societal change. Lannoo Campus publ, Leuven Belgium 2017. La traduzione italiana del volume è in via di pubblicazione presso lo stesso Editore di questa rivista.[/efn_note] che cerca di dare una risposta a tre preoccupanti interrogativi: qual è il compito della ASP nella società di oggi e di domani? Come si può affrontare e risolvere l’aumento della disuguaglianza di salute e di assistenza sanitaria, compresa la minaccia rappresentata dalla multimorbosità pandemica? Come è possibile mantenere l’assistenza sanitaria accessibile e sostenibile in futuro? La risposta a questi quesiti sono quelli che impegneranno nel prossimo futuro tutti gli operatori di sanità pubblica.