Nel più diffuso e insuperabile modello di Sanità pubblica, che sintetizza in tre le sue aree di attività: 1. tutela della salute; 2. promozione della salute; 3. istituzione, organizzazione e gestione dei servizi sanitari (Griffiths S, Jewell T, Donnelly P. Public Health in practice: the three domains of public health. Public Health 2005; 119: 907-13), le attività della terza area devono essere strumentali per la realizzazione delle prime due. Di fatto, la tutela della salute (nei suoi settori di potenziamento, conservazione e recupero della salute) e la promozione della salute (con il suo tendenziale perseguimento del benessere), rimangono le sole finalità che giustificano, ontologicamente, l’esistenza della Sanità pubblica. Tutti coloro che avevano interesse a realizzare tutela e promozione della salute collettiva si sono adoperati per l’istituzione di servizi sanitari, che con l’aumentare del numero degli elementi costitutivi sono diventati veri sistemi (sistema di servizi sanitari)¹. La storia della Sanità pubblica (Giorgio Cosmacini. Storia della medicina e della sanità in Italia. Dalla peste nera ai giorni nostri. Laterza ed. Bari, 2016) è ricca di protagonisti che, per raggiungere la tutela e la promozione della salute collettiva, hanno contribuito a sollecitare e sostenere la istituzione di idonei servizi sanitari². É praticamente impossibile citare tutti i protagonisti, cultori della Sanità pubblica, che hanno ritenuto e potuto svolgere questa missione in quanto, accanto ai più noti che hanno legato il loro nome a riforme a livello nazionale (Pagliani, Giovanardi, Seppilli ecc.), ci sono i numerosissimi che a livello locale organizzano e gestiscono i servizi sanitari con l’aspirazione di perseguire la tutela e la promozione della salute collettiva. Anzi l’attuale ordinamento, che prevede regionalizzazione ed aziendalizzazione dei servizi sanitari, favorisce questo compito a condizione di conoscere e condividere i principi ispiratori.

Alla luce dello sviluppo nel tempo delle conoscenze scientifiche, non solo mediche, è stata a suo tempo proposta dall’Organizzazione mondiale della Sanità l’Assistenza sanitaria primaria (ASP), una articolata strategia per perseguire, con validità mondiale, le due strade, tra loro collegate, indicate dalla Sanità pubblica: la prima in una direzione molto ampia che punta al benessere sociale (promozione della salute); la seconda in una direzione più ristretta che punta alla qualità di vita (tutela della salute).

Questa asserzione sulla genesi della ASP è rilevante perchè chiarisce il suo stretto rapporto “filiale” con la Sanità pubblica. Allorquando nel 1978, nella Conferenza internazionale sull’assistenza sanitaria primaria di Alma Ata, fu sottoscritta e divulgata la omonima Dichiarazione³ (non a caso lo stesso anno della Istituzione del Servizio sanitario nazionale), non furono enunciati altro che i principi propri della Sanità pubblica e cioè: a) la salute come fondamentale diritto umano (con la celebre definizione di “completo benessere fisico, mentale e sociale e non solo assenza di malattia o infermità”); b) la tutela della salute da conseguire con la copertura universale da parte di idonei servizi sanitari (in primis l’assistenza primaria o meglio di base⁴); c) la promozione della salute, o meglio del benessere, attraverso lo sviluppo economico e sociale della popolazione. La Dichiarazione di Alma-Ata fu un evento rivoluzionario riuscendo ad unificare i rappresentanti politici e tecnici di 134 paesi nel comune proposito di condividere i valori essenziali di giustizia sociale, il diritto a una salute migliore per tutti, il sostegno alla partecipazione e la difesa della solidarietà. E raggiunsero anche l’accordo di adottare la ASP come prospettiva di riferimento per raggiungere “la salute per tutti” nell’anno 2000⁵, un programma di ampio respiro che si spinge a completare la riduzione delle ingiustizie sociali e delle disuguaglianze di salute.

I valori espressi ad Alma-Ata, da molti considerati allora principi etici radicali, suggeriti dai cultori ed esperti di sanità pubblica, sono divenuti col tempo aspettative sociali largamente diffuse tra le popolazioni: la risposta deve giungere da sistemi sanitari orientati ad assicurare l’equità e soddisfare la crescente domanda di assistenza centrata sulla persona. Per tale motivo l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha sentito il bisogno di ribadire, nel 2008, la necessità di rianimare e rilanciare la ASP, “ora più che mai” (The World Health Report 2008: Primary Health Care, Now More Than Ever. Geneva: WHO, 2008). 

In occasione poi della celebrazione dei 40 anni della Dichiarazione di Alma Ata è stata organizzata una nuova Conferenza internazionale ad Astana che si concludeva: «Noi, capi di Stato e di governo,… riaffermando gli impegni espressi nell’ambiziosa e visionaria Dichiarazione di Alma-Ata del 1978 e nell’Agenda 2030 per lo sviluppo sostenibile⁶, nel perseguimento del programma “Salute per tutti”», avendo constatato il ritardo della sua realizzazione, riteniamo necessario predisporre una nuova Dichiarazione . Questo richiamo ai 21 obiettivi della “Salute per tutti nel 21° secolo” ed ai 17 obiettivi dell’“Agenda 2030 per lo sviluppo sostenibile” può essere tranquillamente ritenuto l’immenso territorio a disposizione dagli operatori della sanità pubblica per essere esplorato, conquistato e presidiato.    

Nei quattro decenni trascorsi dalla Dichiarazione⁷ di Alma-Ata “l’ambiziosa e visionaria” proposta (nelle parole dei loro promotori) è stata oggetto di “riflessione” e quindi sviluppata, interpretata, elaborata, perfezionata, trasformata (dai “mendicanti” secondo Hölderlin), producendo una quantità enorme di materiale cartaceo, senza essere mai completamente realizzata (secondo la legge 833/78 affidata “allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali”)⁸. 

Come in quasi tutti i paesi europei, anche in Italia l’ASP ha avuto una vita travagliata in quanto, dopo l’iniziale attenzione al momento della istituzione del Servizio sanitario nazionale, è stata emarginata dagli aggiustamenti strutturali e dalle riforme settoriali degli anni ’90. In particolare sono stati trascurati i tre principali pilastri che la sostengono: il rafforzamento del ruolo (empowerment) degli individui e delle comunità; le politiche e azioni multisettoriali; e la fornitura integrata di cure primarie di qualità e servizi di sanità pubblica⁹. Soltanto di recente, sotto la spinta delle esigenze assistenziali conseguenti al trend demografico ed epidemiologico e della sostenibilità economica, si dispone di una visione governativa esplicita, in quanto espressamente prevista in documenti politici, sul ruolo dell’ASP nel sistema sanitario .

In questo momento di attuazione dell’Accordo Stato-Regioni del 22 novembre 2012 in tema di assistenza¹⁰ primaria, perché non prevedere una struttura ispirata al Cochrane Institute of Primary Care and Public Health che, partendo dalla visione integrata di Sanità pubblica e di Assistenza sanitaria primaria, affronta temi (ad es. infezioni comuni e antibiotico-resistenza; medicina comportamentale; attenzione ai primi anni di vita; luoghi salubri; invecchiamento sano), non tanto perchè nuovi ma perchè trattati in forma innovativa e collaborativa tra diverse discipline?¹¹
Per concludere, uno dei più recenti tentativi di tracciare la storia della ASP e tentare una sintesi dell’immenso serbatoio conoscitivo che la riguarda è il nuovo volume di Jan De Maeseneer ¹² che cerca di dare una risposta a tre preoccupanti interrogativi: qual è il compito della ASP nella società di oggi e di domani? Come si può affrontare e risolvere l’aumento della disuguaglianza di salute e di assistenza sanitaria, compresa la minaccia rappresentata dalla multimorbosità pandemica? Come è possibile mantenere l’assistenza sanitaria accessibile e sostenibile in futuro? La risposta a questi quesiti sono quelli che impegneranno nel prossimo futuro tutti gli operatori di sanità pubblica.